Проблема несостоятельности швов бронха в онкологии


В статье описаны основные способы ушивания бронха. Наиболее безопасными методами закрытия бронха являются ручные и механические с использованием ушивателя бронха. Использование аппаратов УО, TL/TLH статистически значимо увеличивает количество случаев несостоятельности. Это обусловлено ухудшением кровоснабжения бронха и соответственно плохим заживлением раны бронха.

 

А.А. АКСАРИН1, М.Д. ТЕР-ОВАНЕСОВ2, А.А. МОРДОВСКИЙ1

1Сургутская окружная клиническая больница, клинико-диагностический центр онкологии, 628408, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 14

2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Аксарин Алексей Александрович — кандидат медицинских наук, руководитель клинико-диагностического центра онкологии, тел. (3462) 52-72-44, e-mail: alexaa1971@mail.ru

Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета, тел. (495) 686-32-29, e-mail: termed@rambler.ru

Мордовский Алексей Александрович — врач — онколог онкологического отделения, тел. (3462) 52-72-37, e-mail: mr.ma55a@mail.ru

Ключевые слова: рак легкого, несостоятельность швов бронха, хирургическое лечение.

 

Одной из актуальных проблем онкологии остается рак легкого [1]. В мире диагностируется ежегодно более 1 600 000 новых случаев рака легкого и 1 200 000 летальных исходов от этого злокачественного заболевания [1]. В России заболеваемость раком легкого в 2011 году составила 24,04 на 100 тыс. населения [2]. В 2012 г. в Югре зарегистрировано 402 новых случая рака легкого (32,71 на 100 тыс. населения) [2].

Одна из главных проблем хирургии рака легкого — это несостоятельность швов бронха (НШБ) — осложнение резекции или полного удаления легкого, характеризующееся прохождением воздуха из трахеобронхиального дерева в плевральную полость и плеврального экссудата в трахею и бронхи. Частота НШБ с формированием хронического бронхиального свища и эмпиемы плевры наблюдается у 2,5-28% оперированных [3-5]. Наиболее важным и дискутабельным вопросом остается способ ушивания резецированного бронха. Среди торакальных хирургов и онкологов остаются популярными и ручные и механические способы ушивания бронха [4, 5]. Однако ни один из них не может гарантировать от формирования бронхиального свища. Широкое использование сшивающих аппаратов позволило значительно уменьшить частоту этого грозного осложнения.

По данным А.Х. Трахтенберга с соавт., при использовании методики ручной обработки бронхов при пневмонэктомии и резекции легкого произошло снижение частоты НШБ с 7,9 до 2,1% [4]. Авторы отдают предпочтение разработанному в МНИОИ им. П.А. Герцена бескультевому способу обработки бронхов.

H. Asamura et al. изучили частоту развития бронхоплеврального свища в зависимости от способа закрытия бронха. Из 533 пациентов у семерых пациентов развился бронхоплевральный свищ (1,3%). Все случаи несостоятельности произошли после использования механических способов закрытия [7]. По данным Cardillo G. et al., статистически значимой разницы в развитии бронхоплевральных свищей при применении степлерного или ручного шва бронха выявлено не было [8]. Зависимость развития бронхоплеврального свища у 557 пациентов изучена Sonobe M. et al. Авторы пришли к выводу о надежности механического шва с дополнительными швами [9].

По мнению H. Sirbu с соавт., можно использовать ручную и аппаратную методику для закрытия бронха, так как статистически значимой разницы в развитии НШБ нет [10]. Однако авторы предпочитают накладывать аппаратный шов при периферических опухолях, а ручной используют при центральном раке, особенно когда опухоль близко прилежит к бифуркации трахеи, эндофитном росте опухоли, выраженной аденопатии лимфоузлов средостения и кальцификации бронха.

Достоинствами механического шва являются: его асептичность, лучшая герметичность, сокращение времени операции и отсутствие воспалительной реакции тканей бронха на скобки. Отрицательные стороны механического шва: возможность раздавливания стенок бронха браншами аппарата, оставлении длинной культи и скрытые неисправности аппарата. Поэтому часть хирургов остаются приверженцами ручного шва.

Цель исследования — определение оптимального способа ушивания бронха при лечении больных злокачественными новообразованиями легкого с целью улучшения результатов лечения.

Материалы и методы

Клинический материл для исследования составили 700 больных с раком легкого, которым были выполнены радикальные операции в лечебных учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 гг. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводилось.

Результаты и обсуждение

Всем больным были выполнены радикальные операции в объеме лоб- билобэктомии и пневмонэктомии. В различные сроки послеоперационного периода у 36 пациентов развилась НШБ. По срокам возникновения НШБ условно делят на острую (возникающую в первые сорок восемь часов), раннюю (с третьих по четырнадцатые сутки) и позднюю (спустя пятнадцать суток после операции) [6]. Острая НШБ была у 4 пациентов (11,1%), ранняя у 24 больных (66,7%) и поздняя у 8 (22,2%).

Чаще НШБ произошла у больных, перенесших пневмонэктомию — 31 (12,5%). Меньшая частота НШБ при резекциях легкого (лобэктомия) — 5 (1,1%), что объясняется лучшей плевризацией швов бронха оставшейся частью легкого.

НШБ после пневмонэктомии чаще развилась справа — у 24 (77,4%) больных, что обусловлено особенностями анатомического расположения культи или швов правого главного бронха (скелетизированная трахея и правый трахеобронхиальный угол, отсутствие хорошо васкуляризированной ткани поблизости). При резекциях легкого такого преобладания от локализации уже не было (справа — 2, слева — 3), что обусловлено укрытием швов бронха оставшейся частью легкого.

На процесс рубцевания швов трахеобронхиального дерева оказывает влияние наличие хронического трахеита или бронхита, при которых воспалительный процесс распространяется на все стенки бронха и перибронхиально. У 23 (63,9%) пациентов с НШБ были выявлены воспалительные изменения слизистой трахеи и бронхов до операции.

Все пациенты, у которых произошла НШБ, были мужчинами. Зависимости от возраста, объема лимфодиссекции, гистологического строения опухоли, стадии заболевания, централизации выявлено не было. Были применены механический и ручной методы обработки бронха. При механическом методе использованы несколько способов: И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова [11], А.И. Пирогова [5], а также аппаратом ушиватель органов (аналог TL/TLH) как самостоятельно, так и с дополнительными швами. Ручная обработка бронха осуществлялась по способам Sweet [12], Overholt [13] и М.И. Давыдова [14].

Зависимость НШБ от способа обработки бронха представлена в таблице 1. Учитывая степень воздействия на стенки бронха, использованные методики были разделены на три группы: ручные (М.И. Давыдова, Overholt, Sweet), механические аппаратами с поперечным расположением скобок по отношению к оси бронха (УО, TL/TLH) как с дополнительными швами, так и без них) и механические с продольным расположением скобок по отношению к оси бронха (А.И. Пирогова, И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова).


Использование ручных способов закрытия бронха (у 102 больных) привело к развитию одного случая несостоятельности (1,0%). При использовании способов А.И. Пирогова, И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова (95) выявлено два случая несостоятельности (2,1%). Использование способа закрытия бронха механическими аппаратами УО, TL/TLH как с дополнительными швами, так и без них (478) принесло наибольшее количество осложнений — 33 (6,9%).

Развитие бронхиального свища практически всегда приводит к развитию эмпиемы плевральной полости, которая требует дренирования и санации ее. Данная методика была применена у одиннадцати пациентов. У четырех пациентов использование данной методики привело к заживлению зоны НШБ. У остальных сформировался бронхоплевральный свищ.

Таблица 1.

Зависимость НШБ от способа обработки бронха

Способ обработки бронха Всего выполнено Несостоятельность %
Механический (аппаратом УО, TL/TLH) 181 14 7,7%
Механический (аппаратом УО, TL/TLH) с дополнительными восьмиобразными швами 297 19 6,4%
Метод И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова 44 1 2,3%
Метод А.И. Пирогова 51 1 2,0%
Метод М.И. Давыдова 61 0 0
Метод Sweet 12 0 0
Метод Overholt 29 1 3,5%
Межбронхиальный анастомоз 25 0 0
Всего 700 36 5,1%

 

У двадцати пяти пациентов с НШБ были выполнены экстренные хирургические вмешательства: торакостомия, реторакотомия с ушиванием дефекта бронха, либо резекцией оставшейся части легкого до пневмонэктомии, либо ампутация культи бронха.

Активная хирургическая тактика была выбрана (реторакотомия с ушиванием, либо резекцией культи бронха, либо удалением оставшейся части легкого) у 19 из двадцати пяти больных, подвергшихся экстренному хирургическому лечению после лобэктомии и пневмонэктомии, оказавшаяся оптимальной у 13 (68,4%).

Активной хирургической тактики придерживаются H. Sirbu et al., так как только она может принести положительные результаты [10]. Использование эндоскопического метода может быть применено как временная мера у тяжелых, ослабленных больных.

Сравнение групп больных, которым была применена активная хирургическая тактика или проведено консервативное лечение, на небольшом количестве материала сложно и статистически недостоверно. Однако очевидно преимущество активного хирургического подхода.

Таким образом, наиболее безопасными методами закрытия бронха являются ручные, особенно при центральном раке, и механические с использованием аппаратов УБ. Использование аппаратов с поперечным расположением танталовых скобок по отношению к оси бронха достоверно увеличивает количество несостоятельностей. Обусловлено это ухудшением кровоснабжения бронха и плохой трофикой заживления раны бронха. Считаем обязательным укрытие швов бронха васкуляризированной тканью различными способами.

Тактика лечения при НШБ зависит от сроков развития осложнения. При острой и ранней НШБ, необходима срочная реоперация — резекция культи бронха с васкуляризацией одним из способов, с санацией плевральной полости и дренированием ее. При поздней НШБ стоит ограничиться дренированием и санацией плевральной полости с последующей коррекцией в условиях стихания острой эмпиемы плевры.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас по онкологии. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 416 с.

2. Состояние онкологической помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа в 2012 году. — Ханты-Мансийск, 2013. — 86 с.

3. Полоцкий Б.Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легкого (результаты, факторы прогноза и биологические особенности опухоли): автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Москва, 1995. — 52 с.

4. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого: руководство, атлас. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.

5. Рудин Э.П., Биргин С.Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких. — М.: ЦОЛИУВ, 1990. — 23 с.

6. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов Л.Г. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. — М.: Медицина, 1989. — 352 с.

7. Asamura H., Kondo H., Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures // European Journal Cardio-Thoracic Surgery. — 2000. — 17 (2). — P. 106-110.

8. Cardillo G., Galetta D., v. Schil P., Zuin A., Filosso P., Cerfolio R.J., Forcione A.R., Carleo F. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. — 2012. — 42 (3). — P. 405-409.

9. Sonobe M., Nakagawa M., Ichinose M., Ikegami N., Nagasawa M., Shindo T. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer // European Journal Cardio-Thoracic Surgery. — 2000. — 18 (3). — P. 519-523.

10. Sirbu H., Busch T., Aleksic I., Schreiner W., Oster O., Dalichau H. Bronchopleural Fistula in the Surgery of Non-small Cell Lung Cancer: Incidence, Risk Factors, and Management // Ann Thorac Cardiovasc Surg. — 2001. — 7 (6). — P. 330-336.

11. Колесников К.С., Горелов Ф.И. Комбинированный метод ушивания культи бронха после пневмонэктомии // Грудная хирургия. — 1969. — 2. — С. 75-80.

12. Sweet R.H. Closure of the bronchial stump following lobectomy or pneumonectomy // Surgery. — 1945. — 18. — P. 82-84.

13. Оперативная хирургия, под ред. проф. И. Литтманна. — Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1982 — 1175 с.

14. Давыдов М.И., Киселевский М.В., Нормантович В.А., Полоцкий Б.Е. Новые возможности комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого // Материалы научно-практической конференции «Торакальная хирургия и частные вопросы онкологии». — СПб, 1996. — С. 31-32.